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HISTORIAL DE CAMBIOS Y VERSIONES
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ESTANDAR Y CRITERIOS DE AUTOEVALUACION- Procesos prioritarios V 2
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[22 Nov 2017] ESTANDAR Y CRITERIOS DE AUTOEVALUACION- Procesos prioritarios
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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, según aplique.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, según aplique.

Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas, para la identificación y gestión de eventos adversos
Que incluya como minimo
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas, para la identificación y gestión de eventos adversos Que incluya como minimo

a. Planeación estratégica de la seguridad
Existe una política formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia. Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestión de la seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - a. Planeación estratégica de la seguridad Existe una política formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia. Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestión de la seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.

b. Fortalecimiento de la cultura institucional.
El prestador tiene un programa de capacitación y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atención de la institución. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la vigencia de la presente norma
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Versión 1 [22 Nov 2017] - b. Fortalecimiento de la cultura institucional. El prestador tiene un programa de capacitación y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atención de la institución. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la vigencia de la presente norma

c. Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos
La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - c. Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos

Procesos Seguros
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Procesos Seguros

En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas. Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto

En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente
Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto

Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios.
Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios. Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto

La Institución cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestión. Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Se reportan los indicadores de cali
Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto
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Versión 1 [22 Nov 2017] - La Institución cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestión. Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Se reportan los indicadores de cali Si el prestador realiza procedimientos de venopunción y colocación y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto

Cuenta con un protocolo de lavado de manos explícitamente documentado e implementado, en los 5 momentos
En la detección, prevención y reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con un protocolo de lavado de manos explícitamente documentado e implementado, en los 5 momentos En la detección, prevención y reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención.

La Institución cuenta con procedimientos, guías o manuales que orientan la medición, análisis y acciones de mejora
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, según el riesgo 2. La aplicación de precauciones de aislamiento universales. 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el riesgo identificado. 4. Uso y reúso de dispositivos médicos. 5. Manejo y gestión integral de los residuos generados en la atención de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - La Institución cuenta con procedimientos, guías o manuales que orientan la medición, análisis y acciones de mejora 1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, según el riesgo 2. La aplicación de precauciones de aislamiento universales. 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el riesgo identificado. 4. Uso y reúso de dispositivos médicos. 5. Manejo y gestión integral de los residuos generados en la atención de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.

Cuenta con protocolo de Limpieza y desinfección de áreas.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con protocolo de Limpieza y desinfección de áreas.

Cuenta con protocolo de Superficies.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con protocolo de Superficies.

Cuenta con protocolo de Manejo de ropa hospitalaria.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con protocolo de Manejo de ropa hospitalaria.

Cuenta con protocolo de Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Cuenta con protocolo de Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.

Los servicios que por su actividad requieran material estéril, cuentan con un manual de buenas prácticas de esterilización de acuerdo con las técnicas que utilicen. La Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterili
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Los servicios que por su actividad requieran material estéril, cuentan con un manual de buenas prácticas de esterilización de acuerdo con las técnicas que utilicen. La Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterili

administración de medicamentos
cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la prescripción hasta la administración de los medicamentos, que incluya como mínimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario correcto. 2. Medicamento correcto. 3. Dosis correcta. 4. Hora correcta. 5. Vía correcta. Cuenta además con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - administración de medicamentos cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la prescripción hasta la administración de los medicamentos, que incluya como mínimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario correcto. 2. Medicamento correcto. 3. Dosis correcta. 4. Hora correcta. 5. Vía correcta. Cuenta además con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.

la identificación de todos los pacientes
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - la identificación de todos los pacientes El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios

En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atención en salud con enfoque diferencial
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atención en salud con enfoque diferencial

El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biológico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del prestador; así como con registros de co
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biológico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del prestador; así como con registros de co

Remision de pacientes
protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la remisión del paciente 1. Estabilización del paciente antes del traslado 2. Medidas para el traslado. 3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya: a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia. b) Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente. c) Resumen de historia clínica. 4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo, entre otros). 5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Remision de pacientes protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la remisión del paciente 1. Estabilización del paciente antes del traslado 2. Medidas para el traslado. 3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya: a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia. b) Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente. c) Resumen de historia clínica. 4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo, entre otros). 5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso

Protocolo de sedación.
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Protocolo de sedación. Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II

Protocolo de manejo de emergencias
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Protocolo de manejo de emergencias Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II

Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II

Lista de Chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que incluya la verificación de:
a) Evaluación de la vía aérea. b) La determinación del tiempo de ayuno adecuado. c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. d) Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares. -Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II-
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Lista de Chequeo, consignada en la historia clínica del paciente, que incluya la verificación de: a) Evaluación de la vía aérea. b) La determinación del tiempo de ayuno adecuado. c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. d) Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a intervalos regulares. -Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II-

Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante y/o acudiente.
Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante y/o acudiente. Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II

Protocolo que defina atención por anestesiólogo a pacientes con características particulares
como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteración del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a algún medicamento utilizado en la sedación; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia. -Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II -
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Protocolo que defina atención por anestesiólogo a pacientes con características particulares como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardíacas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier alteración del grado de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a algún medicamento utilizado en la sedación; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación/analgesia. -Cuando, fuera de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II -

Un Programa de atención en salud para víctimas de violencias sexuales
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalización
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Un Programa de atención en salud para víctimas de violencias sexuales Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalización

Certificado de formación del personal asistencial de los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa en atención integral en salud de las víctimas de violencias sexuales
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalización
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Certificado de formación del personal asistencial de los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa en atención integral en salud de las víctimas de violencias sexuales Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalización

Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y componentes sanguíneos y la realización de las pruebas pretransfusionales, cuando la entidad no las realice
Cuando se realicen procedimientos de transfusión
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y componentes sanguíneos y la realización de las pruebas pretransfusionales, cuando la entidad no las realice Cuando se realicen procedimientos de transfusión

Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusión sanguínea
Cuando se realicen procedimientos de transfusión
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusión sanguínea Cuando se realicen procedimientos de transfusión

Protocolo para el manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas y procesos de hemovigilancia
Cuando se realicen procedimientos de transfusión
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Protocolo para el manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas y procesos de hemovigilancia Cuando se realicen procedimientos de transfusión

Guía para formulación de sangre y hemocomponentes
Cuando se realicen procedimientos de transfusión
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Guía para formulación de sangre y hemocomponentes Cuando se realicen procedimientos de transfusión

Aplica el paquete instruccional de las buenas prácticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes. b) Recepción de los componentes sanguíneos con la verificación de las solicitudes de sangre y componentes, el estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificación inequívoca de unidad de componente sanguíneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena de frío. c) Procesos para los componentes sanguíneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autólogos o para pacientes específicos (unidades pediátricas), para que sean fácilmente identificados por el personal del servicio y enfermería y se haga adecuado manejo y uso. d) Establece controles formales para:  La entrega de los componentes sanguíneos: en la recepción de la orden médica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que realice la transfusión.  La preparación de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad, identificación de la unidad, tipo de componente sanguíneo y del paciente receptor.  La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega a enfermería -Cuando se realicen procedimientos de transfusión-
1 ediciones
Versión 1 [22 Nov 2017] - Aplica el paquete instruccional de las buenas prácticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes. b) Recepción de los componentes sanguíneos con la verificación de las solicitudes de sangre y componentes, el estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificación inequívoca de unidad de componente sanguíneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena de frío. c) Procesos para los componentes sanguíneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autólogos o para pacientes específicos (unidades pediátricas), para que sean fácilmente identificados por el personal del servicio y enfermería y se haga adecuado manejo y uso. d) Establece controles formales para:  La entrega de los componentes sanguíneos: en la recepción de la orden médica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que realice la transfusión.  La preparación de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad, identificación de la unidad, tipo de componente sanguíneo y del paciente receptor.  La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega a enfermería -Cuando se realicen procedimientos de transfusión-
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